Ta witryna używa plików cookie. Więcej informacji o używanych przez nas plikach cookie, ich zastosowaniu i sposobie modyfikacji akceptacji plików cookie, można znaleźć tutaj oraz w stopce na naszej stronie internetowej (Polityka plików cookie). Nie pokazuj więcej tego komunikatu
Wybór formularza kontaktowego
Dane podstawowe
Liczba właścicieli:* (maks. 5)
Data urodzenia 1. właściciela:* (rrrr-mm-dd)  
Miejcowość:*
Rok uzyskania prawa jazdy:*
Czy pojazd jest użytkowany przez inne osoby?*
Ile lat ma najmłodsza z osób użytkująca samochód?
Dane pojazdu
Marka:* (np. Fiat,Honda)
Model:* (np. Panda, Civic)
Rok produkcji:*  
Pojemność silnika:* cm3  
Pojazd zajejestrowany jako:*
Rodzaj paliwa:*
Moc:* KM
Liczba miejsc w pojeździe:*
Przeznaczenie pojazdu:*
Czy pojazd jest zarejestrowany w Polsce?*
Sposób nabycia pojazdu:*
Rok nabycia pojazdu:*
Czy pojazd posiadał ubezpieczenie przez ostatnie 12 miesięcy?*
Dane ubezpieczenia
Rodzaj ubezpieczenia:*
Towarzystwo, w którym było zawarte ostatnie ubezpieczenie OC:
Twoje zniżki/zwyżki za przebieg ubezpieczenia na ostatniej polisie: (np. -60%, +60%, 0)
Liczba szkód spowodowanych w ostatnim okresie ubezpieczenia:
Towarzystwo, w którym było zawarte ostatnie ubezpieczenie AC:
Twoje zniżki/zwyżki za przebieg ubezpieczenia na ostatniej polisie: (np. -60%, +60%, 0)
Liczba szkód spowodowanych w ostatnim okresie ubezpieczenia: (0 jeśli brak ubezpieczenia)
Dane kontaktowe
Telefon komórkowy:*
Telefon stacjonarny:
E-mail:*  
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Wyrażam zgodę na przekazanie podanych przeze mnie powyżej danych osobowych CMF sp. z o.o. w celu przedstawienia mi w przyszłości oferty ubezpieczeniowej przy użyciu telefonu lub poczty elektronicznej. Dane podałem dobrowolnie. Przysługuje mi prawo dostępu do nich i ich poprawiania.*