Ta witryna używa plików cookie. Więcej informacji o używanych przez nas plikach cookie, ich zastosowaniu i sposobie modyfikacji akceptacji plików cookie, można znaleźć tutaj oraz w stopce na naszej stronie internetowej (Polityka plików cookie). Nie pokazuj więcej tego komunikatu
Wybór formularza kontaktowego
Dane podstawowe
Rodzaj ubezpieczenia:*
Liczba osób przystępujących do ubezpieczenia:* (max 10)
1. ubezpieczony:
Wiek:*
Rodzaj wykonywanej pracy:*
Dodatkowe ryzyka
Sporty amatorskie:*
Jakie?:
Sporty wyczynowe i zawodowe:*
Jakie?:
Ubezpieczenie na wypadek śmierci
Podaj wysokość sumy ubezpieczenia:
Czy interesują Cię ubezpieczenia dodatkowe?
Uszczerbek na zdrowiu:*
Osieroczenie dziecka:*
Urodzenie dziecka:*
Koszty pogrzebu członków rodziny:*
Pobyt w szpitalu:*
Poważne zachorowania:*
Operacje:*
Dodatkowe uwagi klienta
Dane kontaktowe
Telefon komórkowy:*
Telefon stacjonarny:
Adres email:*  
Miejscowość:
Kod pocztowy: